原标题：推进医疗保障治理体系和治理能力现代化

　　全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。随着医保制度不断健全，政府投入逐年增加，保障水平稳步提高，人民群众基本医疗权益得到有力保障，看病难、看病贵问题有所缓解，因病致贫、因病返贫现象有所减少。

　　全民医保制度的建立、发展和稳健运行，有力促进了我国医疗服务和医药产业的长足发展，为提升人民健康水平、提高人均预期寿命提供了支撑性制度保障，为推进健康中国建设奠定了坚实的基础。相关数据显示，2010—2018年，我国医保基金收入由0.5万亿增长到2万亿元，个人医疗负担降至30%以下；人均预期寿命达到77岁，比2009年提高了2.2岁。同时，我们通过不断完善医保协议管理、付费总额控制、医保智能监控等措施和机制，逐步增强对医疗服务行为的激励约束功能，医保在深化医改中的基础性作用得到进一步显现。

　　近年来，随着健康中国战略的深入实施和全面建成小康社会进程的加快，医疗保障工作面临的形势发生了深刻变化，人民群众对高质量医疗保障水平的需求日益强烈，医保基金支付压力越来越大。相关数据显示，2018年，全国基本医疗保险基金支出1.44万亿元。

　　与医保事业快速发展现实相对的是，当前医保基金浪费严重、欺诈骗保等现象屡禁不止；医保基金的不合理使用，医保基金被浪费、骗取、挤占、挪用甚至贪污等现象时有发生……“这些现象折射出传统医保基金监管的漏洞”。我国的医保管理中，长期以来“重经办、轻监督”，医保基金监管存在“失之于宽、失之于软”的问题，对医保治理体系和治理能力提出了严峻挑战。

　　“通过专项检查和飞行检查等方式对欺诈骗保行为进行联合打击，是运动式的、应急式的治理方式”，武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福教授认为，医保基金监管绝非短暂行为，更需要建立健全基金监管的长效治理机制，注重专项治理和长效机制相结合，健全医保基金监管体制。

　　党的十九届四中全会提出，推进国家治理体系和治理能力现代化。国家医保局相关负责人表示，“确保医保基金安全、稳定、可持续，这是完善覆盖全民的社会保障体系、强化提高人民健康水平必须坚持的长久目标”。

　　医保基金监管形势较为严峻

　　加强医保基金监管，提升监管效能，确保基金合理使用，最大限度减少基金跑冒滴漏，是保障医保制度可持续的基本要求。

　　“当前我国医保基金监管形势面临三大风险”，武汉大学全球健康研究中心副研究员吴绍棠博士认为，随着医保制度改革地不断深入，参保覆盖面逐步扩大，医保定点机构快速增长，医保基金的管理难度也在不断提升。

　　安全性风险：医保基金存在可持续性隐患

　　国家医疗保障局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2017年医保基金支出为14422亿元，2018年为17608亿元。2018年医保基金支出增长了3186亿元，增长率为22.1%。虽然在绝对金额上，医保支出的增长略低于医保结余，但增长率上超过了基金征缴增长率。

　　中国宏观经济研究院社会所副研究员关博分析称，我国医保基本覆盖全民，继续依赖扩面增收空间已经不大，随着医保目录扩容和制度内赡养结构进一步老化，在制度保障改善民生能力增强的同时，支出刚性压力进一步加大。需要加快完善基本医保筹资和待遇确定政策。“要进一步提高医保资金使用效率，抑制过度医疗，根除骗保行为，为更多救命药和有效医疗行为留足支付空间，更好落实制度民生保障功能。”

　　“一方面筹资难了，另一方面支出多了，人们日益增长的医疗保障需求与有限的医疗保障能力的矛盾日益突出”。在这种背景下，医保基金要确保收支平衡、安全可控，最重要的手段就是加强监管，提高基金的使用效率。

　　绩效性风险：过度医疗导致医保基金浪费惊人

　　药品、耗材价格虚高，大处方、大检查等过度医疗行为，加重参保人经济负担，也造成医保基金浪费。相关数据显示，2018年全国居民人均住院达到17%，居全球第一；每人年门诊约6人次，超出世界平均水平。据估计，我国医疗机构大处方、大检查导致医疗资源浪费比例达到12-37%。

　　据介绍，由于医疗补偿机制不到位的制度设计，导致“大处方”“大检查”等过度医疗等问题在我国长期存在。“对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区治疗的疾病，却盲目放大参保人的医疗需求，违规转往三级医院治疗”，此外，一些定点医疗机构认为医保是高价药物打折的工具，存在抗菌素滥用、输液治疗、大型医疗设备滥用等行为。

　　“在我国医保覆盖率逐年提高的背景下，规范诊疗行为，不仅是为了节约医保基金，更为关键的是，过度诊疗极大危害了人民群众的身体健康”，清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥认为，医保基金监管并不是要简单地降低医疗费用，而是强调“要让医保基金得到合理使用”。

　　合规性风险：欺诈骗保行为多发触目惊心

　　从全国来看，欺诈骗取医疗保障基金行为不仅较为普遍，而且手段多样，骗保主体从个体作案转向医患合谋、医药合谋、医保经办参与合谋骗保，骗保手段从原始的线下作案向信息化转变、从单一的骗保行为向大型复杂案件转变，层出不穷、屡禁不止。集中暴露出的“沈阳骗保案”“湖南湘雅二院骗保案”等问题触目惊心。长沙警方近期通报的三起医院骗保案，涉案金额超过6000万元，医院以补助餐费、交通费、赠送礼品，甚至返还现金等方式，诱导参保人员无病住院，再通过伪造完整病历、开假处方、小病大治等方法套取医保资金。欺诈骗保行为已经严重危及基金安全。

　　医保监管亟需提升现代化治理能力

　　长期以来，医保部门实行的医保总额预算管理，医保定点机构协议管理，推进医保支付方式改革等，对于提高基金使用效率十分重要，但均不能替代“监管”。我国医保基金监管形势十分严峻，主要有以下四个方面原因：

　　一是医保基金监管法治基础薄弱。

　　当前，我国医保基金监管执法依据仅有《中华人民共和国社会保险法》，且对于医保基金监管规定过于笼统，实践操作过程中存在较大的难度；省级层面，仅有上海、天津、湖南、安徽、宁夏等少数地区以政府令形式出台了医保基金监督管理办法，且存在制度不统一、不协调、碎片化现象。大部分地区主要依据定点医疗机构服务协议管理办法开展监督。

　　二是缺乏一支专业性监管执法队伍。

　　目前，全国大部分地区基金监管主力军是经办机构人员，但经办机构也面临人员不足的问题。世界上实行社会医疗保险制度的国家，经办管理服务人员与参保人员之比平均为1:4000，而我国多数地区经办人员远少低于此比例。例如张家港市为服务比例为1:52500，经办人力严重不足，更难以对医保基金实施全面有效的监管。医保基金监管亟需专业化、职业化的监管队伍履职担责。

　　三是部门联动机制不完善。

　　对医疗机构和药店的监管涉及多个部门职能，目前职能部门间信息沟通不及时，导致骗保行为常逃脱医保部门查处。省、市、县各级在国家政策指导下，综合监管协调联动机制在逐渐建立，但却未能实际上形成合力。

　　四是医保信息化监管水平落后。

　　2018年前，医保职能分属人社部、卫健委、民政部等多个部门，现有的医保信息系统主要伴随其他的信息系统设计，同时还存在标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭、孤岛现象突出等问题，无法适应当前医保基金监管的需要。医保局成立后，尽管已经在这方面加大了力度，但总体来看，医保基金监管信息化建设还处于起步阶段。

　　构建医保基金监管长效机制的国家探索

　　虽然针对医保基金管理和基金使用，我国尚没有形成完善成熟的经验，但从国家到地方均根据实际，在医保基金监管相关领域开展了实践探索。

　　2018年5月，国家医疗保障局正式成立，明确医保基金监管作为其新加强的三大职能之一。国家医保局多次强调“维护医保基金安全”，将其上升到“首要政治任务”的高度。“这是医保基金监管体制建设的重大进展”。国家医保局成立以后，积极推进了《医疗保障基金使用监督管理条例》的制定工作，加快医保基金监管的法治化建设进程。陆续发布了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)、《关于做好2019 年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)、《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号)、《医疗保障基金监管飞行检查规程》(医保办发〔2019〕21号)等政策文件，为医保基金监管的建章立制奠定了重要基础。

　　在医保基金长期以来疏于监管的现实环境下，国家医保局等部委通过专项行动、专项治理、飞行检查、投诉举报等手段，集中人力物力、集中时间强力打击、止血止漏，持续保持了打击欺诈骗保高压态势。2018年打击欺诈骗保专项行动取得初步成效，3 个月追回医保基金10亿元，并产生数倍的震慑效应；2019年继续开展了专项治理，实现医保支付初审全覆盖、两定机构现场检查全覆盖、加大飞行检查力度，强化了高压态势。为加快构建医保基金监管长效机制，国家医保局于2019年启动了监管方式创新试点、信用监管体系建设试点和医保智能监控示范点(简称“两试点一示范”)建设，积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。